Declaración Jurada para Trámite de Matrícula Datos del Estudiante Nombre: Apellido(s): Número de identificación: Sexo: FemeninoMasculino Lugar de nacimiento: Fecha de nacimiento: Edad (al 15 de febrero): Nivel: —Por favor, elige una opción—Estimulación TempranaInteractivo IInteractivo IITransiciónPrimeroSegundoTerceroCuartoQuintoSextoSétimoOctavoNovenoDécimoUndécimo El estudiante vive con: Ambos padresSolo madre o padreEncargado(a) Especificar: Datos de la madre o encargada Nombre: Apellido(s): Número de identificación: Email: Teléfono: Teléfono: Dirección: Ocupación: Lugar de trabajo: Datos del padre o encargado Nombre: Apellido(s): Número de identificación: Email: Teléfono: Teléfono: Dirección: Ocupación: Lugar de trabajo: Plan de Contingencia En caso de presentarse alguna emergencia con mi hijo(a), se deberán tomar las siguientes acciones LlamarMandarlos solos para la casaMandarlos con otra personaOtra Teléfono: Teléfono: Nombre de la persona: Nombre de la persona: Descripción: Problema de salud o tratamiento médico que el docente requiera conocer Me doy por enterado(a) que en caso que no haya comunicación con el hogar el niño(a) quedará en la institución y se enviará a la casa en el horario que normalmente corresponda. En caso de accidente u otro, si no hay comunicación con el hogar se procederá a realizar los mecanismos que el servicio de emergencia 911 determine. Firma de padre, madre o encargado(a) Fecha: Δ
